Awers: scena przedstawiająca 3 postacie (alegorie 3 stanów: chłopa dzierżącego kosę, robotnika z młotem i szlachcica z czapką w dłoniach) klęczące przed Matką Boską (siedząca na tronie z dzieciątkiem Jezus) i składające akt konstytucji; na górze w centrum – piastowski orzeł. Rewers: prostokątna płyta, otoczona z boków rózgami liktorskimi, z napisem: „NA | PAMIĄTKĘ | UCHWALENIA | KONSTY- | TUCJI | 17. MARCA | 1921”.