Carnê em fundo claro. Capa possui um medalhão ao centro em relevo, com figura de uma mulher de perfil segurando uma flor. Em volta, decoração de flores brancas em alto relevo. Impresso em azul: "1868 - R.S.- 1916/Club Gimnástico Português 48º Anniversário" e a data. Possui 4 páginas, Na primeira página possui a inscrição: "Distribuição de medalhas e diplomas/Campeonato de pezos e altéres .../Medalha de ouro e diploma/ Sr. Jayme Martins Ferreira(campeão)/Medalhas de prata/ Sr, Agenor Moreira Sampaio (campeão leves)/ João Souza Dias(campeão levíssimos)/ Medalhas de bronze/ Sr. Antonio Santos(2° lugar leves)/ Sr. Armando Freitas(2° levíssimos)/ Socios Benemeritos/ Sr. Manoel Moreira (...)/ Sr. Alexandre da Silva Azevedo(...)" Nas páginas centrais, o programa que possui decoração de frisos azuis, com vinte e uma danças, sendo: 4 valsas, 6 one steps, 5 polkas, 4 tangos e 2 ragtimes; preenchidas com nomes femininos escritos a lápis: ... de Souza, Saphira, Esmeralda e um nome ilegível. Inscrição: Concerto ... Exmos Srs A. Grisoli, e F. Rocha; distribuições de medalhas e diplomas. Lápis branco com inscrição "Carvalhaes & C°", preso ao carnê por cordão de cor creme.